オピニオン
持続可能で質の高い医療提供体制構築に向けて
～プライマリ・ケアチーム体制整備、価値に基づく医療の実装、マクロでの給付と負担の均衡に向けた3つの観点およびそれらを実現するための政策実現に向けた地域行政改革～
2024年03月13日 持続可能で質の高い医療提供体制構築に向けた研究チーム、川崎真規、野田恵一郎、川舟広徒、高橋洋絵、辻恵子、上田健史
■ プライマリ・ケアチーム体制整備｜3提言
● 災害時対応から示唆される「主となるかかりつけ医」を登録する
● 医道審議会にて「総合診療の標榜」を再検討する
● 多職種による「実践的なﾌﾟﾗｲﾏﾘ･ｹｱの学びの場」を地域につくる
■ 価値に基づく医療の実装、マクロでの給付と負担の均衡性確保｜2提言
● ムダ・ムリ・ムラ改善へ「診療科別地域課題」を住民と共有する
● 「公的保険除外対象と捻出財源用途」を中医協で示す
■ 政策実現に向けた地域行政改革｜2提言
● 約200の医療福祉先進自治体で「ﾌﾟﾗｲﾏﾘ･ｹｱ推進ﾁｰﾑ」をつくる
● 保険者等参画する地域医療構想推進の「広域諮問機関」を設ける
本提言は、株式会社日本総合研究所 「持続可能で質の高い医療提供体制構築に向けた研究チーム」が公正・公平な視点を心がけて、患者・医療従事者視点で、中長期的な観点から社会貢献をしたいと考え、健康・医療政策コンソーシアムでの検討内容を取りまとめ、提示するものである。
提言資料（プレゼンテーション資料）
はじめに
わが国は、超高齢社会での医療需要拡大と医療技術の発展により、医療に関する給付費が拡大する傾向にある。このままでは、財源確保には限界があり、持続可能な医療提供体制を維持することは、提供されている医療の徹底的な見直しがされないと難しくなる。例えば、少子高齢化が進み多疾患併存患者が増える状況下において、提供した医療の回数の多さで医療機関の報酬総額が高くなる出来高払いを中心とした現行外来制度には改善の余地がある。しかし、これらの課題は、専門家の間で課題として認識されているものの重要なステークホルダーである住民の視点や住民自身の関心を伴った議論が十分になされていない。そこで、我々は持続的な医療提供体制の構築に向けて検討する健康・医療政策コンソーシアムを組成し、さまざまなステークホルダーの方々との対話を通して議論を重ねた。この度、この検討結果をもとに、2024年度にわが国で検討すべき事項を提言する。なお、本提言は、株式会社日本総合研究所「持続可能で質の高い医療提供体制構築に向けた研究チーム」が、公正・公平な視点を心がけて、住民・医療従事者視点で中長期的な観点から社会貢献をしたいと考え、本コンソーシアムの基本方針（「プライマリ・ケアチーム体制整備」、「価値に基づく医療実装」、「マクロでの給付と負担の均衡性確保」）に基づき、本コンソーシアムでの検討内容を取りまとめて提示するものである。
① プライマリ・ケアチーム体制整備
[目指す姿] 住民は、身近に全人的（特定の部位や疾患に限定せず）に全人的に寄り添う「主となるかかりつけ医」を持つことができており、日常での体調不良から災害・パンデミック時に至るまで、健康・医療に関して誰に相談すればよいか分かっている。医療従事者や行政等は、必要に応じて患者の主となるかかりつけ医を即座に調べ、主となるかかりつけ医と連絡を取り合える。主となるかかりつけ医は、退院後の在宅医療を在宅診療機関とともに全人的サービスを提供しており、地域医療において病院と診療所(クリニック)の役割分担も進んでいる。総合診療外来を行う医療機関は、問診に十分な時間をかけても事業運営ができる報酬制度のもと、「患者中心の医療」をさらに実践でき、住民もそれを実感している。地域では、プライマリ・ケアや総合診療を実践的に学べる機会が、医師、薬剤師・看護師などの多職種にも提供されており、プライマリ・ケアチームが地域医療の核として医療を提供している。
上記の姿の実現のためには、住民は既存制度である小児かかりつけ医登録制と同様に、相談するかかりつけ医を探し登録できる必要がある。そして、医療機関は患者の心身の不調について時間をかけて診ても医療機関の運営が行える総合診療に適した報酬制度のもと経営できており、地域でプライマリ・ケアの実践的な学びの場が広がっている必要がある。総合診療医となった医師は、総合診療科としての開業ビジョンを持てており、現在の開業医の中で総合診療も担える医師が拡大していることも必要である。
提言1-1 災害時対応から示唆される「主となるかかりつけ医」を登録する
新型コロナウイルス感染症によるパンデミックでは、住民は誰に相談すればよいか明確ではなく、保健所に相談が集中した。わが国では、住民は自由にかかりつけ医を選ぶことができるものの、そのかかりつけ医と、住民の間の「かかりつけ」としての関係を明確にする制度はない。人口減少や医師不足が進むわが国で、住民１人１人の心理・社会的側面も踏まえた心身の不安や困りごとの解決、疾病の予防を実現していくには、誰がその住民に対して全人的な医療を提供しているのか、住民とかかりつけ医の双方が認識できている必要がある。しかし、現在の制度では、かかりつけ医を登録することができない。さらに、わが国では地震をはじめとする大規模な災害が発生するものの、現在の制度では災害時に、適切な第三者が、被災者の健康・診療状況を主に把握しているかかりつけ医が誰か迅速に確認できず、迅速な被災者支援の実現に影響が生じる。そこで、住民が、災害時も想定し日常の実生活において自身の健康に全人的に寄り添う主となるかかりつけ医や、住民の健康に責任をもつ主となるかかりつけ医を登録できる必要がある。なお、わが国では2016年から、「小児かかりつけ医制度」が開始されており、小児かかりつけ医を登録する制度は既にある。6歳未満の患者は、4回以上受診した医療機関である等の要件を満たすと、その医療機関を1つだけかかりつけ医として登録できる。これにより患者は、診療時間外の急病などの際に相談ができる。わが国の小児かかりつけ医登録制度を参考にしつつ、住民が、かかりつけ医をマイナポータルにて登録申請できるようにする。さらに、将来的に、保険者は、かかりつけ医候補一覧を被保険者に提示し、住民による主となるかかりつけ医の登録がしやすい環境の整備に貢献する必要がある。
提言1-2 医道審議会にて「総合診療の標榜」を再検討する
わが国では、専門医制度の基本領域の1つに、臓器や疾患にとらわれず多角的・総合的に診療を行う総合診療科が2018年に加わった。しかし、日本では規制により医療機関は「総合診療科」を院外の看板で標榜できず、住民が総合診療科を見つけることは困難である。このような現状においては、今後も住民の総合診療科に対する認知・アクセスが高まることは期待できない。さらに、総合診療を専攻した医師は、「総合診療」を院外で標榜できないため、開業時には内科・小児科として標榜せざるを得ず、将来における総合診療医としての開業ビジョンを描きにくい状況に置かれている。そこで、住民が総合診療によりアクセスしやすく、総合診療医が将来の総合診療としての開業ビジョンを描けるように、医道審議会にて総合診療の標榜を検討すべきである。総合診療の標榜は、2008年に医道審議会診療科名標榜部会にて議論されたものの標榜には至らず、それ以降議論はなされていない。2023年4月5日の厚生労働委員会第7号では、標榜に関する意見について、政府参考人より「独立した診療分野を形成していること、国民の求めの高い診療分野であること、国民が適切に受診できること、それから、国民の受診機会が適切に確保できるよう、診療分野に関する知識、技術が医師に普及、定着していること」といった「四つの考え方に照らして、それらに現在は合致すると判断できる状況にない」、と回答がなされている（※1）。加えて、「まずは学会や医療機関における知見の収集、蓄積の状況を注視していきたい」と示された。我々は、学会や医療機関だけでなく、住民視点から、総合診療を受けたいと考える方も多くいると想定している。そこで、この議論を専門家中心の議論にとどめず、住民代表も参画した医道審議会を開催し、総合診療の標榜について検討することを我々は改めて提言する。この提言を通して、「総合診療の標榜」について、国民的な議論が進むことに貢献したい。さらに今後は、「総合診療の標榜」とともに、例えば、「総合診療に適した報酬制度」の議論も必要である。わが国の外来診療制度では、問診者数や処置の量・内容が増えると報酬が増える「出来高払い方式」が主に採用されている。この制度のもとでは、外来に携わる医療従事者は、より多くの患者を診ることを医療機関の経営的な側面から求められ、患者と会話ができる時間も限定的となる。現在、外来患者1人あたりの診察時間は、約7割の病院で10分未満（※2）である。一方で、疾病だけでなく、患者の心理・社会的側面も理解し全人的医療を提供しようとすると、10分未満の診察時間で対応することは難しい。すなわち、現在の報酬制度では、医療機関の経営を成立させながら総合診療を実践することは非常に困難である。総合診療の標榜とともに、総合診療に適した報酬制度についても議論し、全人的医療の実践と医療機関経営を両立できる環境を整えることが、プライマリ・ケアの展開には必要である。
提言1-3 多職種による「実践的なプライマリ・ケアの学びの場」を地域につくる
日本の医師教育は、これまで臓器専門性の向上を主軸とした構成となっており、2018年から始まった総合診療に関する専攻医数は、年間200～300名前後が認定される。全国的にプライマリ・ケアを提供するためには総合診療を学んだ医師が住民2,000人に対し1名必要 と考えると、日本では約6万人が必要になる。しかし、現状では、地域の医療従事者が、総合診療の専門的知見を継続して学べる機会は十分になく、総合診療を受けられる住民は一部に限られてしまう。自主的に医療従事者間の実践的な教育活動を実施している医療機関は一部あるものの、全国的な取り組みではない。プライマリ・ケアを教育できる人材は少なく、地域でこれらを学ぶ機会も十分にはない。地域での多職種の医療従事者による総合診療やプライマリ・ケアについての実践的な学びの場が、総合診療の知見を迅速に地域で広げるためには必要である。そこで、基礎自治体が、総合診療科を有する医療機関を核として、プライマリ・ケアに関する地域での学びの場を支援する事業を行うことを提言する。
② 価値に基づく医療の実装 ／ ③ マクロでの給付と負担の均衡性確保
[目指す姿] 厚生労働省および地域医療課題を研究する地域シンクタンクが、医療費の「ムダ・ムリ・ムラ」の定量化とその解消状況を住民へ定量的に示している。中央社会保険医療協議会(中医協)は、公的保険適用対象外となる退出候補の審議と併せて、新規の医療技術や薬剤等に対する保険収載にあたっての評価を行っている。住民は、医療財源の効果的な活用に向けた取り組みが進んでいると実感しており、健康保険料率について一定程度納得している。多くの住民が、高齢化や先進的診療・医薬品等の保険適用に起因する医療予算増に伴う国民負担増を議論することになっても、公的医療保険制度を将来世代へ持続させるために、ここまで効果的な医療財源の利用を追求しているのであれば、負担に関する議論をすること自体は「やむなし」と思えている。
上記の姿の実現のためには、中医協が公的保険適用対象外となる退出候補の審議をさらに行い、多くの住民はわが国にて医療費の非効率な利用の特定とその問題の解消が進んでいる状況を認識している必要がある。さらに、持続可能な医療財政のための財源（租税・公的保険料・窓口負担の組み合わせ）について、国民的な理解が深まっている必要がある。
提言2 ムダ・ムリ・ムラ改善へ「診療科別地域課題」を住民と共有する
わが国では、財政・医療提供体制に関わる問題として、過剰病床・長期入院、頻回受診、重複投薬・ポリファーマシー・残薬・後発医薬品普及不足がある。本コンソーシアムでは、需要に対して供給が過剰である状況を「ムダ」、需要に対して供給が過少である状況を「ムリ」、ムダとムリが混在・偏在化している状況を「ムラ」と定義し、改善余地の定量化を行い、年数千億円規模での改善余地が存在することが分かった（※4）。日本総研によるアンケート調査結果（※5）によると、医療にかかる費用を削減するために効率的・効果的な医療提供体制実現を追求するのであれば、国民負担増の議論はやむなしという結果が確認されており、住民とのコミュニケーションは一層重要となる。ただ、住民はどのような改革がどの程度、どのような効果を得ながら進んでいるかを知る機会は多くなく、自分事として、これらの問題を捉えることは難しい。そこで、厚生労働省および地域医療課題を研究する地域シンクタンク（例：千葉大学附属病院 次世代医療構想センター）が、各地域の将来における診療科別の病床数や医療従事者数を踏まえた将来の医療提供体制（需給の過不足の分析結果）を住民へ共有する必要がある。特に、医師の働き方改革を前にして、急性期の診療や24時間体制が必要となる産科や新生児科、麻酔科、小児外科の地域ごとの将来像を示すべきである。これらの検討は、地域におけるムラ・ムダ・ムリの透明化につながり、例えば、高度な手術を行う施設をどこに集約するのか、重複した診療行為をどこに集約するのか、といった議論にもつながる。
提言3 「公的保険除外対象と捻出財源用途」を中医協で示す
持続可能で質の高い医療提供体制を実現するためには、非効率的な公的保険対象を見直し、捻出した財源は革新的なイノベーションに利用する必要がある。例えば医療技術に関し、中医協は、現在でも学会等からの申請をもとに公的医療保険の適用がなされている医療技術を保険対象から外す審議を行っている。しかし、実際に保険対象から外された医療技術をみると、現在実施されていないものや、代替処置があるものが主である。現在、厚生労働省は「保険収載されている医療技術の再評価方法を策定するための研究」と題した政策科学総合研究事業を2025年度完了めどで実施しており、今後は再評価対象の選定について方針検討が進むことが期待される。しかし、現時点では、医療財源の観点からの示唆に基づく審議は十分なされていない。学会のガイドラインにてエビデンスレベルが低いとされる医療や推奨されていない医療、OTC医薬品として得られる薬は、公的保険除外対象とする。これに向けて、保険者や医療経済系学会等が、公的保険除外対象の素案を提案し、さらに「保険適用から外す」ことで捻出される財源の金額を可視化し、出口策としてその財源を何に使うかを示す検討機能を中医協に設ける。これにより、住民は、持続可能な医療財政のためにどのような取り組みがなされており、どのような財源（租税・公的保険料・窓口負担の組み合わせ）で賄われるべきかについて関心が高まり、将来的なマクロでの給付と負担の均衡性確保の足掛かりとなる。
④政策実現に向けた地域行政改革
[目指す姿] 基礎自治体と地域のプライマリ・ケア提供者が、密に連携し、地域のプライマリ・ケア体制の整備に取り組んでいる。医学知識に基づき中長期視点からも施策を推進できる人材が、地域医療構想の実現に向けて、国と地方の要望を踏まえ、さまざまな自治体を支援している。地域の将来課題が、都道府県を越えた広域の視点からも認識されており、その対策も進んでいる。さらに、十分な医療サービスが、デジタルを活用して提供されており、国民皆保険制度により蓄積されている医療データの利活用も進んでいる。
上記の姿の実現のためには、プライマリ・ケア政策を担う機能が、中長期的な視点から地域に必要である。さらに、都道府県をまたいだ広域での課題解決が、地域医療構想の推進においてもなされている必要がある。
提言4-1 約200の医療福祉先進自治体で「プライマリ・ケア推進チーム」をつくる
地域のプライマリ・ケアの啓蒙やプライマリ・ケアチーム体制構築に向けた活動を行うには、1つの医療機関／企業だけでは限界があり、国や自治体からの支援や協力が必要となる。現在、プライマリ・ケアを提供する医療機関が、基礎自治体との連携を求めても、行政側に明確な担当部署が存在しないことから十分な議論が行えていない。可能な限り、行政側にプライマリ・ケアの担当を設けることが必要である。担当部署の設定にあたっては、プライマリ・ケアと親和性の高いと考える既存政策である重層的支援体制整備事業において、令和5年度に実施予定自治体として手をあげた189自治体（※6）を医療福祉先進自治体と捉え担当を設置することを提言する。これらの基礎自治体以外でも市町村の垣根を越えたチームは、最小で人口2～3万人あたりに1つ対応窓口を設けることを可能とし、過疎化や財政破綻といった市町村が将来直面し得る課題に共同で対応する基盤とする。なお、この推進チームは、上述したプライマリ・ケアの学びの場の運営も行う。
提言4-2 保険者等参画する地域医療構想推進の「広域諮問機関」を設ける
地域医療構想は、わが国における人口減少や高齢化に伴う医療ニーズの変化を踏まえ、医療機関の機能分化・連携を進めていくために2025年を見据えて策定された。各都道府県の管轄部署や地域医療構想アドバイザーのリーダーシップのもと、さまざまな取り組みが進められているものの、2025年の病床必要量と病床機能報告上の病床数に乖離のある地域があり、今後も対応が求められている。ただ、わが国の人口減少を鑑みると、1つの都道府県だけでは十分な医療提供体制を確保できない事象が生じている。そこで、都道府県を越えた広域単位で将来の医療需給分析を行い、都道府県と共に地域の医療機関へ勧告する機能を担う、被保険者のために費用抑制とサービスの質向上を図る保険者のデータも活用した広域単位の諮問機関を設けることを提言する。この諮問機関は、隣接した複数の都道府県の医療需給等を分析し、病床機能の変更について勧告でき、広域単位での予算執行もできる必要がある。この諮問機関には広域単位での予算執行ができる機能を持たせ、参加者は各都道府県の代表者および保険者とし、病床に関する課題報告、改善状況の監査結果報告、医療機能転換に関する勧告ができるものとする。
■株式会社日本総合研究所 健康・医療政策コンソーシアム
[持続可能で質の高い医療提供体制構築に向けた研究チーム]
川崎真規 (取りまとめ）
野田恵一郎・川舟広徒・高橋洋絵・辻恵子・上田健史
[アドバイザー]
・千葉大学医学部附属病院 次世代医療構想センター センター長 吉村健佑
・株式会社日本総合研究所
理事 西沢和彦
調査部 主任研究員 成瀬道紀
リサーチ・コンサルティング部門 ヘルスケア・事業創造グループ 部長 南雲俊一郎
（※1） 第211回国会 厚生労働委員会第7号（令和5年4月5日）議事録
（※2） 厚生労働省 受療行動調査（概数）にある病院の外来患者の診察時間 令和２年(2020)
（※3） 厚生労働省 専門医の在り方に関する検討会（第４回）平成24年(2012年1月11日) 議事録
（※4） 日本総研「非効率な医療の特定とその改善に向けた提言」（2022年10月）
（※5） 日本総研「公的医療保険制度の持続可能性に関する国民調査の結果を受けて」（2023年8月）
（※6） 厚生労働省 第３回 市町村における精神保健に係る相談支援体制整備の推進に関する検討チーム 参考資料1
本提言は「持続可能で質の高い医療提供体制構築に向けた研究チーム」の見解であり、日本総研の公式見解を示すものではありません。
以上