＊本事業は、令和元年度老人保健事業推進費等補助金 老人保健健康増進等事業として実施したものです。
１．事業の目的
団塊の世代が後期高齢者となる2025年を目前に、地域に暮らす高齢者の生活の質を維持しつつ、介護保険制度の理念の実現と持続性を確かなものとしていくため、これまで以上に質の高いケアマネジメントが求められている。ここで期待されるケアマネジメントの役割とは、単なる介護給付サービスの調整ではなく、高齢者及びその家族の生活全般を捉え、生活の質（QOL）を高めるべく、介護給付サービスをはじめ地域の互助的な資源や自費サービスも含めた多様な社会資源の組み合わせを担う専門的な機能を指す。ケアマネジメントがこの機能を果たし、さらに質の高いものへと深化していくためには、①ケアマネジメントプロセスにおいて最低限踏まえるべき知識・技術の平準化、②多職種・多様な社会資源との連携あるいは活用の強化が必要であるとされている。
本調査研究事業では、今後の「適切なケアマネジメント手法」の実践現場への導入及びその効果検証に向けた方法論の検討、及びツールの開発を、多職種協働の観点から行うことを目的とした。方法論及びツールの妥当性は、モデル地域での検証を通して確認した。
２．事業の主な内容
(1)多職種協働における適切なケアマネジメント手法の活用シーンの検討
2019年度厚生労働省老人保健事業推進費補助金（老人保健健康増進等事業）「適切なケアマネジメント手法の策定に向けた調査研究」において、多職種向けの普及・啓発策の検討を行い、ケアマネジャーと多職種が一堂に会して、「適切なケアマネジメント手法」の趣旨や活用方法について理解する機会の必要性が指摘された。それを受けて、本事業では、多職種協働において「適切なケアマネジメント手法」を活用しうるシーンの検討を行った。
(2)多職種参加型研修会の企画・実施
退院時カンファレンスでの活用を想定し、ケアマネジャーと多職種を対象とした「多職種協働推進プログラム」を企画した。「多職種協働推進プログラム」は、「模擬退院時カンファレンス」と、それを題材とした「意見交換会」の二つから成る。活用シーンの検討及び多職種協働推進プログラムの企画に際しては、現場での実践経験の深い専門職、アドバイザーなどとのディスカッションを通して具体化を進めた。
また広島県をモデル地域として選定し、プログラムの妥当性について検証を通して確認を行った。
(3)適切なケアマネジメント手法の普及促進に向けた方法論の検討
前項(1)(2)の成果を踏まえ、多職種を含めた地域への適切なケアマネジメント手法の普及促進方法について検討した。また、前項(2)の成果に基づき、職種参加型の研修会の実施方法やツールなどを成果として取りまとめた。
３．調査研究事業の主要な成果
本調査研究事業の成果として、①退院時カンファレンスでの「適切なケアマネジメント手法」の活用効果の確認、②病棟の多職種と在宅の多職種との協働の重要性の確認の二点を挙げることができる。
(1)退院時カンファレンスでの「適切なケアマネジメント手法」の活用効果の確認
本調査研究事業で実施した模擬退院時カンファレンスの結果、今回の実証に参加した在宅側メンバー、模擬カンファレンスを傍聴したケアマネジャーだけでなく、病棟側メンバーからも、効果があるとの評価を得られた。これは参加者全員が事前に「適切なケアマネジメント手法」を理解し、担当のケアマネジャーもケアプラン原案をこの手法の考え方に基づいて作成・提示したことによって、情報の共有や検討が円滑に進んだためである。つまり、「適切なケアマネジメント手法」を参加者が理解し「共通言語」とすることによって、カンファレンスの本来の目的である、本人や家族の意向を踏まえた個別的なケア内容の検討を実現しやすくなったといえる。
(2)病棟の多職種と在宅の多職種との協働の重要性の確認
本調査研究事業の実証に参加した様々な職種の意見を踏まえると、病棟側の多職種と在宅側の多職種との協働が非常に重要であることが、改めて確認された。
ただし、本調査研究事業では、モデル地域１地域、かつ参加メンバーも限られた検証であり、今回の「多職種協働推進プログラム」がそのまま全国のあらゆる地域に適用できるとは限らない点に留意が必要である。また、今回の実証に参加した回復期リハビリテーション病院では、本実証に先立って「適切なケアマネジメント手法」の考え方や情報を共有し、在宅の多職種と協働する場面においてこれを活用する工夫を検討していた。さらに、本調査研究事業の実証においても、病棟側からの状況説明において、職種ごとの説明ではなく疾患及び心身の状況からADL/IADLの状況へといったように、領域別に整理した情報提供を行うなどの工夫を実施した。これにより、在宅側の多職種も、本人の状況や病棟内でのケアの様子、病棟でみられた本人のストレングスや意向などを理解しやすくなり、支援内容の検討も円滑に進んだ。
つまり、「適切なケアマネジメント手法」はあくまでも知識体系であり、これを多職種協働の場面で活用するためには、参加する関係者それぞれがこの手法の考え方を理解し、活用する工夫を行うことが重要であることが、改めて確認されたといえる。
４．今後の課題
今後の課題として、以下二点が挙げられる。
第一に退院時に着目した「多職種協働推進プログラム」の継続検証を行うべきである。本調査研究事業で検証した「多職種協働推進プログラム」の完成度を高めていくには、今回の検証においては前提条件とした、地域における多職種が連携したケアの体制や、退院時カンファレンスの開催に係る業務上の課題への解決方策を合わせて検討する必要がある。具体的には、地域における病棟の多職種と在宅の多職種との連携体制の構築、退院時カンファレンスの開催に係る業務上の工夫を検討する必要がある
第二に、退院時以外の多職種協働の場面への活用推進方策の検討も行うべきである。今回検証した「多職種協働推進プログラム」の導入シーンとしては、既に多職種が集まる場面として設定されている「退院時カンファレンス」を選定した。実践場面でのさらなる活用を見込むのであれば、「多職種協働推進プログラム」の導入シーンを増やし、より様々な実践場面での活用推進方策を提示することが求められる。具体的な検討事項としては、①ケアマネジャーやケアチームへの助言・指導、②ケアチームでの検討における認識共有、③介護支援専門員の法定研修での活用、④新しいケアや支援の方法を模索した際の事例検討での活用などである。
※詳細につきましては、下記の報告書本文をご参照ください。
適切なケアマネジメント手法の策定や多職種協働マネジメントの展開に向けた実証的な調査研究事業 報告書（PDF：4,411KB）
（研修資料）「適切なケアマネジメント手法」の概要と活用（PDF：1,451KB）
本件に関するお問い合わせ
創発戦略センター コンサルタント 辻本 まりえ
TEL： 03-6833-8761 E-mail： tsujimoto.marie@jri.co.jp