＊本事業は、令和2年度老人保健事業推進費等補助金 老人保健健康増進等事業として実施したものです。
1．本事業の目的
介護が必要な高齢者が自分らしく暮らしていくためには、介護保険サービスに加え、自費のサービス、いわゆる介護保険外サービスを活用していくことが有効である。これは在宅に限らず、有料老人ホーム等の住まい・施設においても同様と考えられる。
過去にも「介護保険外サービス」に関する調査研究は進められてきたが、いずれも「在宅」を中心とした調査研究が主であり、高齢者向け住まい（有料老人ホームやサービス付き高齢者向け住宅）における介護保険外サービスに関する調査研究は十分行われていない。
介護付き有料老人ホームにおいては、制度発足当初より、「上乗せ介護費用」や「横出し」の介護保険外サービスの提供が認められており、実際、家賃部分も含めた介護保険外収入が、介護保険収入を上回るホームも珍しくはない。とはいえ、包括型サービスである「特定施設入所生活介護」においてカバーすべき範囲については、保険者である自治体によって解釈が異なる可能性がある。在宅や通所型サービスでは、いわゆるこれらの「ローカルルール」の問題が指摘されてきたが、有料老人ホーム等の居住系サービスにおいても同様の事態となっている可能性がある。
そこで、本事業では、入居者のニーズに対して効果的・効率的なサービス提供のあり方を検討することを目的とし、各種の居住系サービスにおける自治体の考え方・指導内容等を明らかにした。また、さまざまな価格帯で展開される、ホーム・住まいにおける介護保険外サービスの提供・活用の好事例に関して整理を行った。
なお、調査対象としては、介護付き有料老人ホームに加えて、サービス付き高齢者向け住宅、住宅型有料老人ホームを含めて検討した。
2．事業概要
高齢者住まいに関する有識者、実務者等で構成した検討委員会を設置した上で、下記を実施した。
（1）現行ルールや過去の調査研究の整理
特定施設入所者生活介護における保険サービス・保険外サービスに関するルールを確認した。また、在宅分野を含めた過去の「保険外サービス」に関する調査研究について確認するとともに、公開情報を基に自治体における保険外サービスへの指導例を調査し、高齢者向け住まいにおける介護保険サービス・保険外サービスに関する論点を整理した。
（2）事業者・関係者 ヒアリング調査
（1）と並行し、保険外サービス提供事例を幅広く知るコンサルタントにヒアリングを実施し、保険外サービスの提供事例・課題、行政指導事例等に係る論点を整理した。
（3）指導実態調査(都道府県・政令市向けアンケート調査)
（1）および（2）を踏まえ、都道府県・政令市を対象に、保険外サービス提供に係る独自の指針の有無について確認するアンケート調査を実施した。
（4）保険外サービス提供実態調査(事業者向けアンケート調査)
（3）の結果を踏まえつつ、保険外サービスの提供実態、提供における課題等を定量的に把握すること、およびサービス提供プロセスの好事例収集を目的に、介護付き有料老人ホーム、住宅型有料老人ホーム、サービス付き高齢者向け住宅を対象にアンケート調査を実施した。
（5）保険外サービス提供事例調査（事業者向けヒアリング調査）
（4）のアンケート調査結果等を踏まえ、保険外サービス提供事例(好事例)についてヒアリング調査を実施した。（4）のアンケート調査の回答のうち、追加ヒアリング調査に同意が得られた中から、自治体指導やサービス開発事例を有する住まい・ホームをリストアップの上、ヒアリング調査を実施した。また、検討委員会委員の紹介に基づき、同内容について事例を有する住まい・ホームにヒアリング調査を実施した。
3．主な事業成果
（1）都道府県・政令市向けアンケート調査結果
介護付き有料老人ホーム(特定施設入居者生活介護)、サービス付き高齢者向け住宅、住宅型有料老人ホーム共に、多くの都道府県・政令市で、「規定等は存在せず、担当者が都度判断して」指導を行っているとの回答であった。
規定がある場合も、多くは独自の規定等ではなく、「有料老人ホーム設置運営指導指針」等の公開されている規定を基にした指導が行われている。過去の指導事例や、内部Q&A、これまで事業者から問い合わせのあった記録等の内部資料、前任者からの引き継ぎ内容等の非公開の資料・規定を基に指導している事例は、一部の都府県・政令市に留まった。
（2）事業者向けアンケート調査結果
【保険外サービスの提供実態】
介護付き有料老人ホームでは、サービス一覧記載のサービスのうち、「通院介助」「おむつ代」「買い物代行」「理美容師による理美容サービス」等の利用が多かった。一方、サービス付き高齢者向け住宅では、「服薬支援」「日常の洗濯」等も一定程度回答が多かった。
介護付き有料老人ホームおよびサービス付き高齢者向け住宅では、サービス一覧記載以外の自費サービス（紹介等の形でホームとして収入を得ていないもの）が提供されている住まい・ホームが約半数ほど見られた。サービスの内容としては「出張販売」「自費の訪問リハ、マッサージ」等の紹介が目立った。
介護付き有料老人ホームにおいて、こうした「都度徴収」の収入のホーム全収入に占める割合は、５%未満が８割であった。「保険外サービス」といっても、家賃や上乗せ介護費用、生活支援サービス費等で徴収している割合が多いと推察される。
【保険外サービス提供の効果と課題】
保険外サービス提供の効果として、介護付き有料老人ホーム、住宅型有料老人ホームでは「入居者満足」を実感している住まい・ホームが多い一方、「従業員・スタッフのモチベーションの向上」「ホームの収益向上」については、効果を感じている住まい・ホームは少なかった。一方、サービス付き高齢者向け住宅では、40%超の住まい・ホームにおいて、「ホームの収益の向上」に効果があるとされる。
保険外サービス提供の課題として、各住まい類型共通で、「人手不足」が最大の要因であった。
【保険外サービスの開発プロセス】
各住まい類型ともに、２割前後の住まい・ホームにおいて、開設以降に新たに「その都度徴収するサービス」が開発・追加されている。
開発・追加したきっかけは、「入居者や家族からの要望」「スタッフからの提案」といった、現場からのボトムアップの提案が主である。一方で、サービス付き高齢者向け住宅、住宅型有料老人ホームでは、「法人、施設の方針・指示」というトップダウンの指示も40%ほど見られる。
「日常的な入居者や家族との会話からの聞き取り」「運営懇談会・家族会でのニーズ・要望の聞き取り」「ケアプランの作成を通じたニーズや要望の聞き取り」等、日々入居者・家族と接する中でニーズを把握していることが多い。
【自治体からの指導】
新たに「その都度徴収するサービス」を開発・追加した際、自治体から指導・助言を受けたホームは、介護付き有料老人ホームにおいて10.4%、サービス付き高齢者向け住宅において18.2%、住宅型有料老人ホームにおいて5.9%であった。また、実地指導等のタイミングで指導を受けたことがあるホームも少ない。調査結果を見る限り、行政の指導が保険外サービス提供の大きな制約にはなっていないと考えられる。
【法律や規制等の制約】
「法律・規制等により実施が難しいサービスがある」と答えた住まい・ホームはそれぞれ数%程度であり、ごく一部であった。
（3）事業者向けヒアリング調査結果
【保険外サービスの開発プロセス】
アンケート結果と同様に、日々のサービス提供を通じて入居者からの要望・ニーズを把握することをきっかけとしてサービス開発が行われるケースが多い。
また、夜間コール、服薬補助、誘導等の短時間サービスなど、従来無償で対応していたものを有償化したというケースも複数見受けられる。「当初利用を躊躇されることがあるが、徐々に利用が増える」等の意見があり、時間をかけて浸透させる必要があることが示唆される。
【サービス提供の効果】
外出支援や出張販売、フィットネス、各種レクリエーションなどは、入居者の満足度の向上および入居者同士のコミュニケーションにつながる等の意見があった。また、サービス提供スタッフにとっても気持ちの切り替えになるなど、プラスの側面が多いことが確認された。
さらに、院内での付き添い等、介護保険サービスと保険外サービスの組み合わせによって、アセスメントの高度化につながる等の「相乗効果」が期待される事例もあった。
【サービス提供における課題】
保険外サービスの提供に当たっては、利用者や家族に自費負担が発生することを事前に説明し、理解してもらうことが重要であるが、その説明に苦労しているという意見が聞かれた。その他、家族との本人のニーズのギャップ、ケアマネジャーの理解が得られにくいことがある等が課題として挙がった。
加えて、サ高住・住宅型では、「時間課金」式で費用を積み上げると、1カ月当たりの費用が高額になるケースがあり、その場合の対応が難しいという意見もあった。なるべく多くの入居者が利用できるような費用体系の検討が求められる。
【自治体からの指導】
「嗜好品に対する考え方」や「サービス付き高齢者向け住宅に併設する訪問介護サービスの範囲」等で、自治体や担当者によって判断が異なるケースがあるという声もあったが、総じて、自治体の指導が制約になるという声は少なかった。また、そもそも、サービス一覧に記載しないケース（施設として直接提供しない出張販売等）の場合は、特に自治体への相談を行っていないというケースが大半であった。
（4）高齢者住まいにおいて保険外サービスを開発・提供する際のポイントのとりまとめ
上記のアンケート、ヒアリング結果も踏まえ、以下の観点から、高齢者住まいにおいて保険外サービスを開発・提供する際のポイントをとりまとめた。
●保険外サービスを提供する意義
●保険外サービス開発のプロセス
●保険外サービスの提供領域と、提供領域ごとの留意点
4．今後の課題
（1）ホーム・住まい運営事業者のサービス開発促進
有料老人ホームやサービス付き高齢者向け住宅での「保険外サービス」の開発・提供は、まだ途上の段階にあることが示唆された。今後、ホーム・住まい運営事業者のサービス開発を促進するためには、さらなる好事例の調査研究、情報発信、ホーム・住まい運営事業者同士の情報共有等が必要と考えられる。介護保険サービスとの区別や関連法令の順守を踏まえた保険外サービスの開発・提供における「ガイドライン」を整理することも有効な施策であろう。
（2）入居者・関係者等の啓発
保険外サービスの利用が促進されるためには、入居者・関係者等消費者への啓発も重要である。介護付き有料老人ホームやサービス付き高齢者向け住宅に関わる介護保険制度の仕組みが分かりやすく伝わり、「費用を払ってサービスを利用すること」の意味が理解できるよう、さらなる啓発が求められる。
※詳細につきましては、下記の報告書をご参照ください。
【報告書】
本件に関するお問い合わせ
リサーチ・コンサルティング部門 高齢社会イノベーショングループ
部長（シニアマネジャー） 紀伊信之
TEL：080-1203-5178 E-mail：kii.nobuyuki@jri.co.jp